Recomendações atuais para a detecção da nefropatia diabética / Guidelines for the detection of diabetic nephropathy

A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica grave do diabetes melito (DM); é a principal causa de insuficiência renal terminal. A ND é classificada em 3 estágios conforme a excreção urinária de albumina (EUA): normoalbuminúria (EUA <17 mg/l), microalbuminúria (EUA 17-174 mg/l) e macroalbuminúria (>174 mg/l). Da fase de microalbuminúria pode ocorrer regressão para normoalbuminúria (30% casos) ou progressão para a macroalbuminúria, quando ocorre maior risco de evolução para a doença renal crônica (DRC) terminal. O diagnóstico da ND é realizado através da medida da albumina na urina e pela avaliação da taxa de filtração glomerular (TFG). Recomenda-se a medida da albumina em amostra isolada de urina (primeira da manhã ou amostra casual), podendo-se medir o índice albumina-creatinina ou a concentração de albumina. Valores elevados de albuminúria devem ser confirmados em pelo menos 2 de 3 coletas de urina, em um intervalo de 3 a 6 meses. Na impossibilidade da medida da albuminúria, a medida de proteínas totais (proteinúria @430 mg/l em amostra ou >500 mg/24 h), pode ser utilizada para diagnóstico de fases mais avançadas de ND. Em pacientes com DM tipo 2 o rastreamento deve iniciar ao diagnóstico de DM, e nos pacientes com DM tipo 1 deve ser após os 10 anos de idade; logo após o início da puberdade; ou quando a duração do DM for >5 anos. Se negativo repetir anualmente; e, se positivo, recomenda-se a monitoração mais frequente da albumina urinária. A estimativa da TFG é realizada através de fórmulas que empregam a creatinina sérica, ajustadas para idade, gênero e etnia. São recomendadas as equações do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Deve ser levado em conta que, em pacientes com DM, essas equações tendem a subestimar a TFG. A ND deve ser identificada o mais precocemente possível e para isto tanto os profissionais de saúde como os pacientes com DM devem ser conscientizados.

Diabetic nephropathy (DN) is an important chronic complication of diabetes mellitus (DM) and is the leading cause of end-staage renal disease. DN is classified into stages according to the urinary albumin excretion (UAE): normoalbuminuria (UAE <17 mg/l), microalbuminuria (UAE 17-174 mg/l), and macroalbuminuria (UAE >174 mg/l. From microalbuminuria there might be regression to normoalbuminuria (30% cases) or progression to macroalbuminuria, in which case there is higher risk of progression to advanced chronic kidney disease (CKD). DN has a high cardiovascular morbidity and mortality rate that is possibly more significant than the progression to terminal CKD. DN diagnosis is established by the measurement of albumin in the urine and assessment of glomerular filtration rate (GFR). The measurement of albumin in an isolated urine sample (first morning urine or random sample) is recommended, with the possibility of measuring albumin-creatinine ratio or albumin concentration. High levels of albuminuria should be confirmed by at least 2 out of 3 urine samples within a time interval of 3 to 6 months. If albuminuria cannot be measured, total protein level (proteinuria @ 430 mg/l in a sample or > 500 mg/24 h) can be used to diagnose advanced stages of DN. In patients with type 2 DM, screening should start upon diagnosis of DM, and in patients with type 1 DM, it should be started after the patient turns 10 years old; soon after the onset of puberty; or when the duration of DM is >5 years. In case of negative results, screening should be repeated annually and, if the result is positive, more frequent monitoring of urinary albumin is recommended. GFR estimation is calculated using formulas that employ serum creatinine adjusted for age, gender, and ethnicity. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study and CKD-EPI (Chronic Kidney Disease - Epidemiology Collaboration) equations are the recommended. In patients with DM, this equation shows a tendency to underestimate GFR.

Role of GFR estimation in assessment of the status of nephropathy in type 2 diabetes mellitus.

OBJECTIVES: Study the status of glomerular filtration rate (GFR) estimation vis-a-vis other noninvasive modes of assessment of renal involvement in Type2 Diabetes Mellitus (T2DM) and assess the temporal profile of the prevalence of nephropathy with a cross sectional cohort. METHODS: A total of 100 patients of T2DM were selected after screening and segregated into 3 groups according to duration of T2DM. Duration of < 5 years constituted group A and had 31 patients, group B duration was between 5-15 years and had 40 patients, rest belonged to group C with duration > 15 years. The parameters studied and compared were (1) various grades of albuminuria--normal, micro and macro by 24 hrs. urinary albumin excretion rates (UAER- gm/24 hr), (2) sonologically detected renal size(normal, small, large) and morphology (loss or presence of corticomedullary differentiation, (3) serum creatinine level (</> 1.4 mg/dl) and (4) different levels (high, normal, low, very low) of GFR (ml/min) by DTPA renal scan. RESULT ANALYSIS: There was high prevalence of nephropathy in all durations. Microalbuminuria had a high prevalence in patients of shorter duration (group A-74.2%). Albuminuria increased with duration but plateued off with longer duration (> 15 yrs) (UAER - 0.0842 +/- 0.083 vs. 0.906 +/- 0.84 vs. 1.346 +/- 1.28). Sonographic loss of corticomedullary differentiation and azotemia were late feature only and none had a contracted kidney. Only the parameter of GFR showed a graded and rather linear decrement with duration (132.57 +/- 19.3 vs. 76.33 +/- 20.8 vs. 40.08 +/- 17.1). Hyperfiltration had a high prevalence in patients of early detection (61.3%) and was the earliest change noted before change in any other parameter. GFR shows wide variation in various grades of albuminuria, especially microalbuminuria, and azotemia. A value in the normal range was uncommon (8%). CONCLUSION: GFR estimation is probably the most rational noninvasive mode of assessing the renal status in patients of T2DM, irrespective of the status of the other noninvasive methods as they express significant variation in inception and progression.

Fisiopatologia da nefropatia diabética / Physiopathology of diabetic nephropathy

A nefropatia diabética é uma complicação comum em pacientes com diabetes mellitus tipo 1. O diabetes mellitus do tipo 1, normalmente, inicia-se na infância e, após cinco a quinze anos de doença, podem ocorrer as complicações, sobretudo a nefropatia diabética. Muitos fatores relacionam-se ao desenvolvimento do dano renal, tais como controle glicêmico, mediadores humorais, perfil genético e fatores de crescimento. Sua evolução para insuficiência renal crônica implica aumento na mortalidade, aumento dos gastos com o tratamento e queda na qualidade de vida dos pacientes. Esses aspectos justificam a busca de um melhor entendimento dos fatores associados ao aparecimento e à evolução dessa complicação. Este artigo consiste de uma revisão sobre a fisiopatologia da nefropatia diabética.

Diabetic nephropathy is a common complication found in type 1 diabetes patients. This normally starts in childhood and, after five to fifteen years of the disease, the complications, mainly nephropathy, may be present. Several factors may explain the development of renal involvement such as: glycemia control, humoral mediators, genetic profile, and growth factors. The progression of diabetic nephropathy to chronic renal failure results in an increased mortality and a worse quality of life, demanding more expensive and sophisticated approaches to treatment. These features indicate that a better understanding of the causative factors and a thorough elucidation of the evolutionary mechanisms of this disease are needed. A revision of the physiopathology of diabetic nephropathy is made.

Rastreamento da nefropatia diabética: qual método utilizar / Screening tracing of diabetic nephropathies: which method to use?

A nefropatia diabética é uma complicaçao crônica do diabete melito que se associa a uma elevada taxa de mortalidade e é uma das principais causas de insuficiência renal crônica. A presença de microalbuminúria é um marcador precoce de doença renal e um fator de risco para doença cardiovascular. Existem medidas de intervençao que impedem a progressao ou podem mesmo normalizar a microalbuminúria. O presente trabalho revisa e faz uma análise crítica dos métodos de rastreamento e sua aplicabilidade em um programa de prevençao da nefropatia diabética. O exame-padrao para a definiçao de microalbuminúria é a medida da excreçao urinária de albumina (EUA) com tempo marcado em período de 24h ou durante a noite. Estas condiçoes têm dificultado o emprego da medida da EUA no rastreamento da nefropatia diabética. A introduçao de métodos acurados, de fácil execuçao e baixo-custo, como a medida da EUA em amostras casuais de urina por imunoturbidimetria, facilitaram enormemente os procedimentos de rastreamento. Valores de EUA em urina casual, maiores que 17 mg/l têm se associado a sensibilidade em torno de 80 por cento. A utilizaçao em larga escala da medida de albumina urinária em amostra casual poderá permitir a detecçao de pacientes diabéticos com microalbuminúria, possibilitando, desta forma, a reduçao no número de pacientes diabéticos em programas de substituiçao da funçao renal.